Tre lex Maria-anmälningar

2015-06-11

Landstinget Blekinge lex Maria-anmäler tre olika händelser i vården till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Fördröjning av dialys
Tidigare i vår kom en kvinna i 50-årsåldern med en mycket svår njursjukdom till Blekingesjukhuset. Kvinnan hade tidigare genomgått en njurtransplantation. I början av vårdtiden blev patientens njurfunktion bättre, men sedan försämrades den igen. Hon behövde därför flyttas för att få akut dialysbehandling i Karlskrona. Så skedde också och hon fick akut dialys, men bedömningen är att det blev en fördröjning i handläggningen som bidrog till en försämring av hennes tillstånd. Under den fortsatta behandlingen drabbades kvinnan av en hjärnblödning som var så omfattande att hon avled.

Punktion ledde till blödning
En kvinna i 80-årsåldern vårdades på intensivvårdsavdelningen efter en akut operation, när hennes tillstånd försämrades. Undersökningar visade att det fanns vätska i lungsäcken. När denna vätska skulle tappas så uppstod, trots att punktionen gjordes enligt gällande rutiner, en kärlskada med blödning. Blödningen var så kraftig att kvinnan gavs en akut blodtransfusion och beslut togs om ny operation. Innan den hann genomföras fick kvinnan hjärtstillestånd och avled.

Fördröjning av operation
En pojke i treårsåldern kom till akuten med sina föräldrar tidigt en morgon på grund av plötsliga buksmärtor. Eftersom det fanns misstankar om att blodförsörjningen till den ena testikeln kunde vara strypt beslutades om akut operation. Pojken anmäldes för att opereras akut enligt de rutiner som finns. Det fortsatta förloppet stördes dock och planeringen hakade upp sig. När pojken slutligen opererades cirka fyra timmar efter det att operationsanmälan gjorts gick inte hans testikel att rädda.

Anmälan görs för att lära av misstagen
Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Anmälan sker till Inspektionen för vård och omsorg och syftet är att garantera säker vård och god vårdkvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra ta del av dem förbättras vården.

Senast uppdaterad 2015-06-11 11:08:41 av Gunilla Lindgren

Kontakt för journalister

Peter Janson Peter Janson Chefläkare Blekingesjukhuset 0455-73 51 88 och 0734-47 10 40
Presstelefon Presskommunikatör i tjänst vardagar mellan 8.00 och 16.30 Kommunikationsenheten 0455-73 40 90