Fel i journalanteckning anmäls enligt lex Maria

2014-04-30

Landstinget Blekinge har i dag anmält tre olika händelser enligt lex Maria. Det handlar om en felaktig anteckning i en patientjournal och ytterligare ett fall där man missat att notera i journalen. Den tredje händelsen är ett självmord.

I slutet av februari i år kommer en man i 70-årsåldern in till akutmottagningen i Karlskrona med livshotande symtom. Mannen läggs in på intensivvårdsavdelningen, men avlider samma dygn. Vid granskning av journalen framkommer att han varit på akuten knappt två veckor tidigare.

Då sökte mannen för smärta i bröstet. Undersökning med EKG visade då inga tecken på akut belastning på hjärtat. Enligt journalanteckningen var även blodproven utan anmärkning. Det senare visade sig inte stämma. Mannens provresultat borde föranlett åtgärd.

Bristen på åtgärd kan ha bidragit till den fortsatta försämringen och landstinget bedömer att det som skett behöver utredas enligt lex Maria. Utredningen och anmälan skickas nu till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Förhöjt värde noterades inte

Bakgrunden till den andra händelsen är en operation på Blekingesjukhuset, där det togs ett flertal blodprover på en kvinna i 60-årsåldern. Ett värde visade sig vara påtagligt förhöjt, vilket inte noterades. Kvinnan mådde efter operation allt sämre men det gick nästan 10 dagar innan rätt åtgärder vidtogs. Kvinnan blev tillfälligt piggare men avled så småningom på grund av sin grundsjukdom. Orsaken till kvinnans död hade inte med det aktuella blodprovet att göra.

Landstinget Blekinge bedömer den missade noteringen och fördröjningen av åtgärd som en allvarlig vårdskada och anmäler händelserna kring blodprovet till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Begick självmord

Den tredje händelsen rör en patient som begick självmord under pågående psykiatrisk öppenvård. Landstinget anmäler nu händelsen, som inträffade under november 2013. Självmord där den avlidne har haft kontakt med vården inom fyra veckor före dödsfallet ska alltid anmälas enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med anmälan enligt lex Maria är att garantera säker vård och god vårdkvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra ta del av dem förbättras vården.

Senast uppdaterad 2014-05-19 15:53:29 av Jens Qwarngård

Kontakt för journalister

Peter Janson Peter Janson Chefläkare Blekingesjukhuset 0455-73 51 88 och 0734-47 10 40
Peter Valverius Peter Valverius Chefläkare Psykiatrin och habiliteringen 0455-73 60 24 och 0734-47 16 25
Jens Lindell Jens Lindell Kommunikatör Kommunikationsenheten 0455-73 40 18